ANEXO II.a FORMULARIO – GUÍA PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS DE ACCIÓN HUMANITARIA Y DERECHOS HUMANOS – 2025 MODALIDAD II Provisión de Fungibles Básicos (Subvención máxima a conceder = 4.000€)

DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE Y DEL SOCIO LOCAL

1.1 Entidad solicitante

Nombre:

CIF:

Fecha de constitución:

Dirección Sede Principal:

C.P:

Localidad:

Provincia:

Responsable legal de la entidad:

Cargo:

Contacto para seguimiento del proyecto

Nombre de la persona de contacto:

Teléfono:

Correo electrónico:

1.2. Socio local

Nombre:

Dirección:

Fecha de constitución:

Nombre de la persona responsable del proyecto:

Teléfono de contacto:

Correo electrónico:

PRESENTACIÓN Y RESUMEN DEL PROYECTO

Título:

País/Provincia/Municipio/Comunidad:

Duración:

Cuadro de Financiación

Cofinanciadores	Importe ( €)	% Coste Total
Solicitado a la Diputación de Córdoba
Aporte ONGD solicitante (al menos 5% en efectivo)
Aporte Socio Local
COSTE TOTAL DEL PROYECTO

Indicar en el cuadro qué aportaciones son en efectivo y cuáles son valorizadas.

Breve descripción de la actuación que se pretende realizar.

Describir la situación que se vive en la zona y que justifica la necesidad de realizar la intervención para la cual se solicita financiación.

Actividades a realizar.

Indicar las actividades que van a ser realizadas.

PRIORIDADES SECTORIALES Y TRANSVERSALES.

Prioridades Sectoriales

Indicar la principal prioridad sectorial en la que intervendrá el proyecto, y las razones que justifican que la intervención se inserta en dicho sector. En su caso, indicar la complementariedad de la intervención con otras prioridades sectoriales.

Prioridades transversales

Indicar en qué medida el proyecto tiene incorporadas las prioridades transversales de equidad de género y sostenibilidad medioambiental.

MODELO DE SEGUIMIENTO

Modelo de seguimiento

Indicar cómo va a ser realizado el seguimiento de las actividades del proyecto.

TIPO DE EVALUACIÓN PREVISTA

Tipo de evaluación

Indicar si se prevé realizar alguna evaluación y de qué tipo.

PRESUPUESTO

SOLICITADO A DIPUTACIÓN DE CÓRDOBA	APORTE DE LA ONGD SOLICITANTE	APORTE DEL SOCIO LOCAL	APORTE DE OTRAS ENTIDADES	COSTE TOTAL PROYECTO
Coste adquisición alimentos
Coste adquisición medicamentos/material sanitario
Coste adquisición de otros suministros básicos (especificar)
TOTAL COSTES =

En (lugar) a ____ de ______ de 2025